Pod toto souhrnné označení patří velká část dokumetace pacienta, která nemá pevnou formu a je převážně zapisována jako volný text pomocí textového okna ( editoru).

Některé dokumenty mohou mít volitelnou možnost formalizovaného zápisu, která se zobrazí pouze při 1. zápisu textu.

Pro usnadnění práce je možné si pro každý z těchto dokumentů připravit některé frekventované slovní formulace, uložit je do katalogu a při psaní záznamu si tyto texty vyvolávat a přenášet do aktuálního záznamu.

Lze využít katalogu textů přihlášeného uživatele [F8] Os.txt nebo také katalogu textů společného pro celé oddělení [F5] Kat.txt.

 

Do této skupiny lze zahrnout následující součásti dokumentace:

 

Nynejší onemocnění

Jedná se o souhrný popis vzniku a vývoje subjektivně pociťovaných příznaků a jejich vztah k činnostem, které nemocný prováděl. Důležitou informací je i informace o tom, jak se nemocný snažil postupovat před tím, než vyhledal lékařskou pomoc.

 

Anamnéza

Jde o soubor údajů o prodělaných nemocech pacienta, jeho rodičů a sourozenců, o subjektivních potížích a sociálních, pracovních a ekologických podmínkách nemocného.

 

Status praesens

Jedná se o textový popis vzhledu nemocného, zejména výsledky fyzikálního vyšetření. Pro status praesens platí zásada, že lékař musí zaznamenávat i to, co nenalezl, protože nepřítomnost něčeho může být také příznakem onemocnění.

 

Epikríza

Je shrnutí průběhu onemocnění a zdravotního stavu pacienta. Epikrízu vystavuje lékař při propouštění pacienta nebo pravidelně v průběhu hospitalizace.

Vždy je platná poslední verze dokumentu.

 

Doporučení (do propopuštěcí zprávy)

Souhrn poznámek, připomínek a doporučení ošetřujícího lékaře při propuštění pacienta. Obvykle se tento text vkládá do propouštěcí zprávy. Lze jej zapsat při jejím generování nebo si jej postupně připravovat v průběhu hospitalizace pacienta.

 

Status při propuštění

Jedná se obdobu status praesens, kterou lékař zapisuje při propuštění pacienta a hodnotí tak jeho aktuální stav.

 

Specifickým dokumentem tohoto typu je také propouštěcí zpráva.